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話したいことを選んでください学校・いじめ仕事・くらし・お金暴力・いやがらせメンタル・からだ恋愛・性・性別その他

「死にたい」という気持ちは今、どれぐらいありますか？

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気持ちを教えてください答えたくない、パス今、死のうと思っているかなりある少しあるあまりないまったくない

「消えてしまいたい／生きていたくない」という気持ちは今、どれぐらいありますか？

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気持ちを教えてください答えたくない、パスかなりある少しあるあまりないまったくない

今日、お話ししたいこと（抱えていらっしゃるお悩み）について

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お悩みの解決方法をお選びください解決策を一緒に考えたい気持ちを整理するところからはじめたいとにかく、気持ちを聴いてほしいどれともいえない

お話ししたいことの概要 今一番悩んでいる・困っていることを書ける範囲でご記入ください（100文字まで）。

居住地（都道府県）（任意） 選択してください北海道（ほっかいどう）青森県（あおもり）岩手県（いわて）宮城県（みやぎ）秋田県（あきた）山形県（やまがた）福島県（ふくしま）茨城県（いばらき）栃木県（とちぎ）群馬県（ぐんま）埼玉県（さいたま）千葉県（ちば）東京都（とうきょう）神奈川県（かながわ）新潟県（にいがた）富山県（とやま）石川県（いしかわ）福井県（ふくい）山梨県（やまなし）長野県（ながの）岐阜県（ぎふ）静岡県（しずおか）愛知県（あいち）三重県（みえ）滋賀県（しが）京都府（きょうと）大阪府（おおさか）兵庫県（ひょうご）奈良県（なら）和歌山県（わかやま）鳥取県（とっとり）島根県（しまね）岡山県（おかやま）広島県（ひろしま）山口県（やまぐち）徳島県（とくしま）香川県（かがわ）愛媛県（えひめ）高知県（こうち）福岡県（ふくおか）佐賀県（さが）長崎県（ながさき）熊本県（くまもと）大分県（おおいた）宮崎県（みやざき）鹿児島県（かごしま）沖縄県（おきなわ）海外（かいがい）

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